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...姓名: 香港船隻擁有權證明書號碼:________________________ A. 病徵 無 有 如有, 船員或漁工姓名及日數 1. 發燒 2. 發冷 3. 咳嗽 4. 肚瀉 5. 呼吸急促/ 呼吸困難 6. 其他病徵 (請列明) 請提供以下資料: B. 抵港前7日內有沒有到過海外地區或台灣 有 □ 沒有 □ C. 預計未來3日到訪地方 ____________________________________________________________________________ D. 相關醫療紀錄(曾到訪醫院或與傳染病患者有密切接觸) (請列明...

...姓名: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 香港船隻擁有權證明書號碼: * 請刪去不適用者 # 過去14日內的旅遊紀錄(請列明日期和城市 / 省份 / 國家) @ 相關健康紀錄(曾到訪醫院或與傳染病患者有密切接觸)(請列明醫院名稱和地址) 日期 發燒 >37.5C 咳嗽 喉嚨痛 其他呼吸道病徵 #過去14日內的旅遊紀錄 @相關健康紀錄 1 *否/是 *否/是 *否/是 2 *否/是 *否/是 *否/是 3 *否/是 *否/是 *否/是 4 *否/是 *否/是 *否/是 5 *否/是 *否/是 *否/是 6 *否/是 *否/是 *否/是 7 *否/是 *否/是 *否/是 8 *否...

...姓名: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 香港船隻擁有權證明書號碼: * 請刪去不適用者 # 過去14日內的旅遊紀錄(請列明日期和城市 / 省份 / 國家) @ 相關健康紀錄(曾到訪醫院或與傳染病患者有密切接觸)(請列明醫院名稱和地址) 日期 發燒 >37.5C 咳嗽 喉嚨痛 其他呼吸道病徵 #過去14日內的旅遊紀錄 @相關健康紀錄 1 *否/是 *否/是 *否/是 2 *否/是 *否/是 *否/是 3 *否/是 *否/是 *否/是 4 *否/是 *否/是 *否/是 5 *否/是 *否/是 *否/是 6 *否/是 *否/是 *否/是 7 *否/是 *否/是 *否/是 8 *否...

...姓名: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 香港船隻擁有權證明書號碼: * 請刪去不適用者 @ 相關健康紀錄(曾到訪醫院或與傳染病患者有密切接觸)(請列明醫院名稱和地址) 日期 發燒 >37.5oC 咳嗽 喉嚨痛 其他呼吸道病徵 抵港前7日內有沒有到過海外地區或台灣 @相關健康紀錄 1 *否/是 *否/是 *否/是 *沒有/有 2 *否/是 *否/是 *否/是 *沒有/有 3 *否/是 *否/是 *否/是 *沒有/有 4 *否/是 *否/是 *否/是 *沒有/有 5 *否/是 *否/是 *否/是 *沒有/有 6 *否/是 *否/是 *否/是 *沒有/有 7 *否/是 *否/是...

... ____________________________________________________________________________ D. 相關醫療紀錄(曾到訪醫院或與傳染病患者有密切接觸) (請列明) ___________________________________________________________________________ 簽名:____________________________ 聯絡電話:____________________________ 日期:____________________________ 抵港後必須盡快填寫及遞交本申報表。 2 在本申報表內蓄意提供不正確或虛假資料欺騙政府乃刑事罪行。 備註 如在同一艘抵港船隻上所有申報者的A至D項資料相同，則只要填寫及遞交一份健康申報...

... ____________________________________________________________________________ D. 相關醫療紀錄(曾到訪醫院或與傳染病患者有密切接觸) (請列明) ___________________________________________________________________________ 簽名:____________________________ 聯絡電話:____________________________ 日期:____________________________ 抵港後必須盡快填寫及遞交本申報表。 2 在本申報表內蓄意提供不正確或虛假資料欺騙政府乃刑事罪行。 備註 如在同一艘抵港船隻上所有申報者的A至D項資料相同，則只要填寫及遞交一份健康申報...

... ____________________________________________________________________________ D. 相關醫療紀錄(曾到訪醫院或與傳染病患者有密切接觸) (請列明) ___________________________________________________________________________ 簽名:____________________________ 聯絡電話:____________________________ 日期:____________________________ 抵港後必須盡快填寫及遞交本申報表。 2 在本申報表內蓄意提供不正確或虛假資料欺騙政府乃刑事罪行。 備註 如在同一艘抵港船隻上所有申報者的A至D項資料相同，則只要填寫及遞交一份健康申報...

...姓名: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 香港船隻擁有權證明書號碼: * 請刪去不適用者 # 過去14日內的旅遊紀錄(請列明日期和城市 / 省份 / 國家) @ 相關健康紀錄(曾到訪醫院或與傳染病患者有密切接觸)(請列明醫院名稱和地址) 日期 發燒 >37.5C 咳嗽 喉嚨痛 其他呼吸道病徵 #過去14日內的旅遊紀錄 @相關健康紀錄 1 *否/是 *否/是 *否/是 2 *否/是 *否/是 *否/是 3 *否/是 *否/是 *否/是 4 *否/是 *否/是 *否/是 5 *否/是 *否/是 *否/是 6 *否/是 *否/是 *否/是 7 *否/是 *否/是 *否/是 8 *否...

...姓名: 香港船隻擁有權證明書號碼:________________________ A. 病徵 無 有 如有, 船員或漁工姓名及日數 1. 發燒 2. 發冷 3. 咳嗽 4. 肚瀉 5. 呼吸急促/ 呼吸困難 6. 其他病徵 (請列明) 請提供以下資料: B. 抵港前7日內有沒有到過海外地區或台灣 有 □ 沒有 □ C. 預計未來3日到訪地方 ____________________________________________________________________________ D. 相關醫療紀錄(曾到訪醫院或與傳染病患者有密切接觸) (請列明...

...姓名: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 香港船隻擁有權證明書號碼: * 請刪去不適用者 # 過去14日內的旅遊紀錄(請列明日期和城市 / 省份 / 國家) @ 相關健康紀錄(曾到訪醫院或與傳染病患者有密切接觸)(請列明醫院名稱和地址) 日期 發燒 >37.5C 咳嗽 喉嚨痛 其他呼吸道病徵 #過去14日內的旅遊紀錄 @相關健康紀錄 1 *否/是 *否/是 *否/是 2 *否/是 *否/是 *否/是 3 *否/是 *否/是 *否/是 4 *否/是 *否/是 *否/是 5 *否/是 *否/是 *否/是 6 *否/是 *否/是 *否/是 7 *否/是 *否/是 *否/是 8 *否...